보험금 타기가 하늘의 별따기?

사랑니ㆍ미용상 치료 땐 보험금 지급 안돼 상품별 약정도 복잡해 전문용어 등 알고 가입해야

●치아보험 가입시 유의사항

임플란트, 보철치료 등 고액의 치과치료비 부담을 덜기위해 많은 소비자들이 치아보험에 가입을 하고 있다. 하지만 일반 보험과 달리 치아보험은 복잡한 약정으로 인해 보험금이 제대로 지급되지 않아 피해를 보는 사례가 종종 발생하고 있다. 치아보험에 가입 전 반드시 확인해야할 유의사항에 대해 알아보았다. <편집자 주>

▲국민 4명중 1명 치아보험 가입=치아나 잇몸 질환으로 치료를 받은 환자가 2010년 한 해 동안 1803만명에 이른다.

이는 국민 4명중 1명이 치아나 잇몸 질환으로 치과치료를 받고 있는 셈이다. 이중 가장 치료를 많이 받는 질환은 치주치은염 및 치주질환으로 794만명, 치아우식증은 533만명, 치주 및 치근단주위조직의 질환은 476만명(2010년 건강보험통계연보 자료)으로 나타났다.

이렇게 많은 환자들이 치과 치료를 받고 있지만 임플란트 등 고액의 보철치료비가 발생하는 치과치료비 등은 국민건강보험이나 실손 의료보험에서 보장하지 않고 있다. 그렇기 때문에 치과 환자들에게 치료비 부담이 크다.

최근 일부 손해보험사에서 보철치료, 보존치료 등에 대한 치료비를 보장하는 치아보험상품을 출시했으나, 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 상이하고 상품구조가 매우 복잡해 많은 소비자들이 피해를 보고 있다.

▲치아보험 상품은=질병(충치 및 잇몸질환) 또는 상해로 치아에 보철치료 또는 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급하는 상품이다. 치아보험은 진단형과 무진단형의 상품이 있다.

진단형 치아보험은 보험 가입시 치아 검진이 요구되는 상품으로 가입 즉시 보장이 가능하고 보장한도에 대한 제한도 없다. 다만 보험가입자의 치아 상태에 대한 검진결과가 보험회사에서 정한 인수조건에 해당되는 경우에만 가입이 가능하다.

어느 특정 보험회사의 경우 문제가 있는 특정치아만 제외하고 나머지 치아를 보장하는 조건으로 가입이 가능한 보험도 있다.

무진단형 치아보험은 치아 상태에 대한 진단 없이 고지사항만 알리고 가입하는 상품으로 전화 등을 통해서도 가입할 수 있다. 다만 질병으로 인한 치료만 보장되고 면책ㆍ감액(50%)기간이 설정돼 가입자의 주의가 필요하다.

▲보험 가입시 유의사항=첫 번째는 전문용어에 대한 충분한 이해가 필요하다. 우선적으로 치아보험은 임플란트는 물론 단순발치까지 보장하는 치아전용상품으로, 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용한다. 따라서 소비자는 보험가입 전에 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해한 후 치아보험에 가입해야 향후 보험금 지급시 보험회사와 다툼을 최소화 할 수 있다.

두 번째는 보상하지 않는 손해를 꼼꼼히 살펴보고 가입한다.

소비자들은 치과치료에 대한 치료비 부담 때문에 치아보험이 필요하다고 생각하지만, 보험금이 지급되지 않는 사유도 있는 만큼 보험가입 전에 반드시 확인할 필요가 있다.

보장개시일 이전에 진단 또는 발치한 치아를 보장개시일 이후에 치료하는 경우는 보험금을 지급하지 않는다. 다만, 보장개시일 이후에 발치한 치아(만기 전 발치)는 보험기간 이후라도 해당 치아 발치일로부터 2년 내에는 보철치료비를 보장한다. 또 동일한 치아에 복합형태의 보철치료를 받은 경우 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 치료항목의 보험금만 지급한다. 과거 5년 동안 치아우식증 또는 치주질환으로 치료를 받은 경우는 해당 질병관련 보험금을 지급하지 않는다.

다만, 청약일 이후 5년이 지나는 동안 치아우식증 또는 치주질환으로 인한 추가적인 진단 또는 치료사실이 없는 경우 보장이 가능하다. 사랑니 치료, 치열교정준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료의 경우도 보험금을 지급되지 않는다. 이미 보존치료를 받은 치아에 대하여 새로이 치아우식증 또는 치주질환을 원인으로 보존치료를 받는 경우는 보험금을 지급한다.

세번째는 치아보험은 60세까지 보장하는 상품이며 갱신 시 보험료가 인상될 수 있다.

현재 판매 중인 치아보험은 60세까지만 보장하는 상품으로 60세 이후에는 보장이 안된다.

또 대부분 실손 의료보험과 같이 갱신형보험으로 판매되고 있어 갱신 시마다 연령 및 손해율 증가로 인해 갱신보험료가 인상할 수 있으므로 보험 가입시 주의할 필요하다.

특히, 향후 예상 갱신보험료를 상품안내장에 구체적으로 명시하고 있으므로 보험 가입시 동 내용도 꼼꼼히 확인해야 한다.

박병주 기자 can7909@