또 너냐? 보험분쟁 단골유형 3가지

보험 가입시 보험설계사로부터 상품 설명을 제대로 듣지 못한 채 형식적으로 청약서에 자필서명을 했더라도 그 효력이 인정, 납입보험료가 반환되지 않아 소비자 주의가 요구된다. 또한 암 수술 후 요양병원에서 입원 치료를 받는 경우 치료 내역에 따라 입원보험금 지급에 일부 제한이 있을 수 있어 약관을 꼼꼼하게 따져봐야 한다. 저금리 상황으로 인한 만기환급금(또는 배당금) 과소지급과 관련된 분쟁도 지속적으로 발생하고 있다. 최근 금융감독원은 접수된 보험 분쟁조정신청 건 중 이처럼 지속·반복적으로 발생하는 분쟁유형을 3단계로 분석한 보험소비자 유의사항을 발표했다. <편집자 주>

가입 권유 - 불완전판매라도 자필서명땐 보험료 반환 안돼

▲보험가입 권유단계=보험계약 효력발생 단계로 상품설명 부실 등 불완전판매를 이유로 한 분쟁이 지속적으로 발생했다. 금융감독원에 따르면 보험설계사가 상품설명을 제대로 하지 않았고, 기재내용에 대한 확인없이 형식적인 청약서 자필서명 및 전화모니터링 답변을 유도하였음을 이유로 기 납입보험료 반환을 요청하는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

일례로 직장인 김씨는 친척인 보험설계사로부터 해지환급금, 보장내용 등 상품설명을 제대로 듣지 못했으며, 보험설계사가 시키는 대로 기재내용 확인없이 청약서 및 상품설명서에 자필 서명했고, 정상계약여부 확인을 위한 전화모니터링에서도 형식적 절차로 생각하여 전부 '예'라고 긍정적으로 답변했다며, 불완전판매를 이유로 기 납입보험료 반환을 요구했다. 이런 분쟁은 지인(보험설계사)을 통한 보험판매가 여전히 많고, 대부분 보험계약자가 보험약관 및 용어 등을 제대로 이해하기 어려운 측면이 있기 때문에 발생한다.

하지만 제대로 알지 못한 채 형식적으로 실시한 보험계약자의 청약서·상품설명서 상 자필서명 및 모니터링 전화의 답변이라도 그 법률적 효력을 부인할 수 없다. 따라서, 청약서 등 자필서명, 전화모니터링 답변 전에 반드시 관련내용을 꼼꼼히 숙지하고, 이해가 부족하면 추가 설명을 요구한 후 확인해야 한다. 보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내에 그 이유와 상관없이 청약을 철회할 수 있으며, 이와 함께 계약이 성립한 날로부터 3개월 이내에 약관 및 청약서부본 미수령, 자필서명 미실시, 상품부실설명 등을 이유로 보험계약을 취소할 수 있다.

이에 보험계약자는 불완전판매와 관련해 보험회사와 불필요한 분쟁을 피하기 위해 일정한 기간 이내에 보험계약의 청약을 철회하거나 보험계약을 취소해야 한다.

보험금 청구 - '암 직접치료' 해당 안될땐 청구액 지급 제한

▲보험금 청구단계=보험금 지급사유발생 단계로 '암 치료를 직접목적으로 한 입원'과 관련된 분쟁이 지속적으로 일어나고 있다. 암 진단 후 대학병원에서 수술받고 퇴원했으며, 수개월 후 요양병원에서 암의 후유증 치료, 면역력 강화 등을 위해 실시한 입원치료에 대해 보험회사가 입원비를 일부 지급하는 것은 부당하다.

주부 이씨는 약 4개월 전 유방암으로 대학병원에 약 2주 동안 입원해 수술을 받았고, 보험사는 대학병원에서의 입원 및 수술급여금 청구에 대해 전액 지급했다. 이씨는 최근 1개월 동안 대학병원에서 통원으로 수차례 방사능 치료를 받으면서, 요양병원에 입원해 고주파온열치료, 압노바 및 헬릭스 투여, 물리치료 등을 받았다. 퇴원 후 이 씨는 관련서류를 구비해 입원급여금을 청구했으나 보험사가 요양병원의 입원급여금 일부만을 지급하자 부당하다며 이의제기를 했다.

이런 사례의 경우 보험약관에서 '입원'은 사전적인 '입원' 개념에 비해 제한적으로 해석해 '암의 직접치료 목적'일 경우에만 암 입원비를 지급하도록 정하고 있어 발생한다. 보험약관 상 '입원'은 의사에 의해 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해 국내외병원에 입실하여 의사관리 하에 치료에 전념하는 것이다. 대법원 판례(2008도 4665 판결)에 의하면 '입원'을 입원실 체류시간, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단하고 있다.

'암의 직접 치료'는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물 치료 등 항암치료를 의미한다. 따라서 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법인 압노바 및 헬릭스의 투여는 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 투여만으로 '암의 직접치료'로 보기 어렵다. 또한 잔존종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 '암의 직접치료'에 해당하지 않는다. 고주파 온열치료도 기존 치료법을 보완하는 단계로 '암의 직접 치료'라기 보다는 '암의 부수적인 치료'라고 보고 있다. 자택과 통원치료 가능 등으로 약관상 '입원'에 해당되지 않거나, 입원시 치료내역이 '암의 직접치료'에 해당되지 않을 경우 암 입원보험금 지급에 제한을 받을 수 있다.

환급금 지급 - 저금리 장기화로 만기환급금 과소지급 여전

▲만기환급금(배당금) 지급단계=보험계약종료 단계로 1990년대 후반 이후 지속된 저금리 상황으로 인한 만기환급금(또는 배당금) 과소지급과 관련된 분쟁이 지속적으로 일어나고 있다. 만기시 피보험자가 생존했을 경우 지급되는 만기환급금(배당금)이 가입설계서에 예시된 금액보다 적은 것은 부당하다.

대표적으로 지난 1998년 최씨는 보험설계사로부터 상해(재해), 질병 등에 대해 보장을 받으면서, 동시에 만기축하금을 받을 수 있다는 설명을 듣고 보험(15년 만기)에 가입했다. 그러나 2014년 만기가 도래해 지급받게 될 만기축하금이 가입당시 보험설계사로부터 받은 가입설계서상 예시된 금액보다 상당히 적은 것이 확인돼 이의제기했다. 이런 경우는 1990년대 후반 이후 최근까지 저금리 상황이 지속됨에 따라 정기예금금리 또는 약관대출이율이 계속 하락한 것이 주된 요인이다.

예를 들어 약관상 순보험료(또는 해약환급금 등)가 약관대출이율(또는 정기예금이율)로 부리, 만기환급금이 적립되는 경우는 예시된 금액보다 만기환급금이 적게 된다. 먼저 보험계약자는 만기도래시 실제 지급되는 만기환급금과 가입설계서 상 예시금액이 차이가 있는지 여부를 확인할 필요가 있다. 보험회사는 만기환급금 적립현황에 대해 안내장 발송 또는 콜센터 등을 통해 안내하고 있으므로 계약자는 그 적립내역을 확인할 수가 있다.

대법원 판례에서는 보험사가 가입설계서에 예시금액의 변동가능성을 언급하지 않았다고 하더라도 약관과 다른 예시금액을 지급하기로 약정했다고 보기 어렵다는 취지로 판시한 바가 있다. 따라서 보험만기가 도래하기 전, 약관에서 정하고 있는 만기환급금 적립방법, 실제 지급(예상)금액 등을 확인해야만 보험회사와의 불필요한 분쟁을 피할 수 있다.

이상문 기자