'입원해야 보상' 이상한 보험제도

일부 MRI촬영 등 통원땐 지급안해… 병원 진료기록 수정 등 불법 부추겨 '가짜 수술확인서' 병원장 구속에 의료계 불만 고조

“보험회사들이 기준을 바꿀 때마다 의사들은 사기 방조자가 될 수밖에 없어요.”

최근 지역 병원에서 맘모톰 수술 후 가짜 수술 확인서를 발급해줬다가 사기 방조 혐의 등으로 지역내 한 병원 원장이 불구속 입건되는 사건을 놓고 지역 의료계의 불만이 높다.

보험회사 마다 다른 기준을 맞추기 위해 환자들이 의사에게 기준에 따른 치료 확인서를 요구하면 의사들은 현실적으로 이러한 요구를 무시할 수 없기 때문이다. 더욱이 보험회사 기준도 이상한 경우가 많아 환자들 뿐 아니라 병원들도 난감해 하고 있다.

이번에 문제가 된 맘모톰 수술의 경우 가슴멍울을 제거하면서 시술 후 입원할 경우 사보험으로부터 보험료를 지급받을 수 있지만, 입원하지 않으면 보험료를 받을 수 없어 환자들은 필요없는 입원을 요구하고 있다.

MRI 촬영의 경우도 마찬가지다.

일부 보험에서는 MRI촬영을 위해서는 병원에 입원 후 촬영을 할 경우에만 보험료를 지급하고 있으며, 입원 하지 않고 촬영하면 보험료를 지급받을 수 없다.

MRI촬영은 질병 의심 단계에서 진행하는 것으로 사실상 입원 후 촬영보다는 내원 후 촬영하는 경우가 많지만, 환자들의 요구로 상당수의 병원들이 난감해 하는 경우가 많다.

사보험 적용을 받기 위해 질병 치료 단계에서 진료 기록을 고쳐줄 것을 요구하는 경우도 상당수다.

종합병원들의 경우 매뉴얼 등을 정해놓고 적용하고 있지만, 개인의원급 병원들은 환자의 요구를 거절할 수도 없는 상황이다. 최근 문제가 됐던 임플란트 이식 수술의 보험 적용도 마찬가지다. 통상 치아 임플란트 이식 수술은 보험 적용이 불가능하지만, 일부 보험회사에서는 골이식 수술을 할 경우 수술비 명목으로 보험금을 지급하고 있다. 임플란트 시술 과정에 치조골 이식 수술은 일부지만, 이식을 하지 않고도 했다는 내용의 허위 기록을 요구하거나 보험회사 규정에 맞춰 한번에 한차례씩 수술했다는 기록을 요구하기도 한다.

지역병원 한 의사는 “종합병원의 경우 이를 막을 수 있는 장치가 있지만, 개인병원은 환자들이 지속적으로 요구하고 목소리를 높일 경우 들어주지 않을 수도 없는 노릇”이라며 “보험설계사의 요구에 따라 치료 중간에 치료 내용수정을 요구하는 경우는 의사로서 회의를 느끼기도 한다”고 말했다.

보험회사 관계자는 “실비 보상 등의 보험이 출시 후 보험설계사의 지도에 따라 환자들이 혜택을 많이 보게 될 경우 보험회사는 손해를 볼 수밖에 없다”며 “이를 막기위해 보험료 착복이 불가능한 방식으로 지급 조건을 변경하다 보니 현실과 다른 지급 조건이 나타날 수 밖에 없고 이에 맞춰 병원은 진단서를 발급하고 있어 악순환이 반복되고 있다”고 말했다. /김민영 기자 minyeong@