어려웠던 보험용어 '알기쉽게' 첨단수술 받아도 보험료 지급

금감원 약관·제도 일부정비… '청약철회' 보험증권 받은 날부터 15일이내 가능

●달라지는 보험제도

금융감독원은 지난 1일부터 보험약관 및 제도를 일부 정비했다. 보험약관에 대한 이해도를 높이고 금융소비자를 보호하기 위해 마련한 것이다. 이에 본보는 금융감독원과 함께 보험 약관 및 제도 등 보험상품과 관련, 달라지는 주요 제도에 대해 알아보았다.<편집자 주>

◇보험약관

▲생명보험 및 질병·상해 표준약관=표준약관이 계약의 체결부터 보험금 지급까지 보험회사의 업무처리 순서로 구성돼 있고, 생소하거나 어려운 표현 등으로 소비자가 이해하기 어려웠으나, 소비자가 궁금해하는 사항위주로 약관 구성 체계를 전면 재편하고 전문용어를 알기 쉽게 변경했다. 또한, 불합리한 약관조항을 정비하는 등 표준약관을 전면 개정했다.

▲실손 건강보험 표준사업방법서=정부로부터 의료비를 지원받는 의료급여 수급권자의 경우 동일한 진료에 대해 일반 계약자보다 보험금을 적게(정부지원액 차감 후) 지급받음에도 보험료는 동일하게 부담했다. 그러나. 계약자 간 형평성 제고를 위해 의료급여 수급권자가 실손의료보험 가입 시 보험료를 할인 적용했다.

▲수술보험 등 개별 보험상품=최근 의학기술의 발전으로 최신 수술기법 적용이 확대되면서 전통적인 외과수술을 대체하고 있음에도, 약관상 수술의 범위를 절단 등 전통적인 외과수술로만 한정해 최신 수술기법에 대해 보험금을 지급하지 않았다. 이에 약관상 수술의 범위에 최신 수술기법을 포함토록 개선했다.

다만, 첨단수술의 범위가 불분명할 경우 분쟁의 소지가 있어, 의료법상 '신의료기술평가위원회'에서 신의료기술로 인정받은 경우로 명확화했다.

▲청약철회 제도=보험약관에 따라 계약자는 청약한 날부터 15일 이내에 청약 철회가 가능했다. 하지만 제도가 변경돼 계약자는 청약일 이후인 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 청약을 철회 가능(철회 시 3일 이내 보험료 반환)하다.

다만, 청약철회권 행사 기한은 청약일부터 30일을 넘을 수 없다.

청약은 보험계약의 청약 또는 체결 이후 청약의 의사표시에 하자가 없어도 일정 기간 내에 청약자(계약자)가 무조건 청약을 철회할 수 있는 제도다.

◇계약자 안내

▲자동갱신 안내장 표준화=보험회사별로 자동갱신 시 제공하는 안내장 내용이 상이하고, 일부사는 단순하게 갱신 전후 보험료만 안내하는 등 내용이 불충분했다. 이에 계약자의 자동갱신 내역에 대한 이해를 돕기 위해 갱신전후 보험료 수준뿐 아니라 변동사유 등에 대해서도 안내하도록 하는 자동갱신 안내장 표준안을 마련했다.

▲보험료 할인 및 납입면제 제도 안내 의무화=보험회사는 계약자의 보험료 납입과 관련, 고액계약 할인 및 자동이체 할인 등 다양한 할인제도 및 보험료 납입면제 제도를 운용하고 있으나, 제도에 대한 안내부족 등으로 계약자가 관련 혜택을 받지 못하는 경우가 발생하고 있다. 이에 보험상품 가입 또는 유지시 해당 상품에 대해 신청가능한 보험료 할인 및 납입면제 제도를 계약자에게 매년 주기적으로 안내하도록 의무화했다.

◇기 타

▲암입원비상품 명칭 명확화 및 보장 추가=암입원비 특약은 약관상 암의 직접치료 목적의 입원만 보장함에도 상품명칭이 이를 적절하게 반영하지 못하고 있으며, 일부 암보험은 암치료시 일반적으로 수반되는 항암방사선·약물 치료를 보장하지 않고 있어 민원 유발 소지가 있었다. 이에 따라 약관내용을 적절하게 반영할 수 있도록 상품명칭을 '암직접치료입원비'로 변경하고, 계약자가 보험상품 가입시 항암방사선·약물 보장도 선택하여 가입할 수 있도록 상품구성을 개선했다.

▲조건부 인수제도=과거 병력 등으로 표준적인 조건으로 보험가입이 어려운 경우 특정 신체부위 또는 질병을 일정기간 보장하지 않는 조건으로 가입할 수 있도록 하는 제도를 말한다. 현행 보장하지 않는 특정 신체부위가 회사별로 상이하고, 일부 보험사는 너무 광범위하게 규정하고 있어 보장제한 원인과 무관한 부위까지 보장에서 제외했다.

예를 들어 직장 용종제거술을 받아 '직장 또는 항문' 3년간 부담보 설정→1년 후 발생한 항문 치질에 대한 보험금 지급이 거절됐다. 또한, 일부 보험사는 감기 등 경증 질환도 보장하지 않는 질병으로 포함하여 지나치게 보장범위를 축소했다. 이를 개선해 보장하지 않는 신체부위 범위를 기능적으로 세분화하고, 부위 정의가 불분명한 항목은 명확히 개정하여 표준안을 마련했다.

감기나 장염 등 경미한 질병은 보장제한 대상 질병에서 제외하고, 어려운 의학용어는 알기 쉽게 정비(헤르니아→탈장)했다.

▲보험금지급 지연이자=보험회사가 보험금 등을 늦게 지급하는 경우 생명보험과 장기손해보험은 보험계약대출이율을 적용하는 반면, 일반손해보험(통상 보험기간 1년)은 이보다 2~3%포인트 낮은 1년 만기 정기예금이율을 적용했다.

하지만, 보험종류별 계약자간 형평성 제고하고 더 많은 이자를 지급하기 위해 지연이자를 가장 높은 보험계약대출이율로 통일화했다.

박병주 기자 can7909@